Фототерапия.ru - Всё о фототерапии и оборудовании для неё

Витилиго - заболевание с недостаточно изученными этиологией и патогенезом, характеризуется наличием на коже единичных или множественных, склонных к периферическому росту, депигментированных пятен различной величины и очертаний. Депигментированные участки кожи часто окружены гиперпигментированной каймой, волосы на них сохранены и обычно лишены пигмента. Поражения часто располагаются симметрично на конечностях, туловище, голове, нередко захватывая обширные участки кожи. Витилиго не наблюдается на ладонях, подошвах, слизистых оболочках. Течение заболевания длительное и не зависит от возраста и пола. Очень редко наблюдается самопроизвольная репигментация, чаще заболевание имеет тенденцию к распространению. Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе витилиго в конечном итоге затрудняет его лечение.

Для лечения витилиго предложены различные методы, которые, оказывали лишь временное улучшение. Так, использовали окраску участков витилиго дигидроксиацетоном, раствором перманганата калия или с помощью грима, вызывали раздражение кожи растворами фенола, кантаридина, уксусной кислотой, сублиматом, производили внутриочаговые инъекции тирозиназы, триамцинолонацетонида, накладывались окклюзионные повязки с кортикостероидными мазями, внутрь назначались соли меди и кобальта, кортикостероиды, витамины группы В, очаги поражения облучались ртутнокварцевой лампой.

Однако существенный перелом в терапии витилиго наступил в результате наблюдений египетского врача El Mofty, который заметил у 2 женщин, болеющих витилиго, пигментные вкрапления на пораженных участках кожи и более интенсивную пигментацию по периферии очагов, появившиеся после употребления семян какого-то растения, произрастающего на берегах Нила. Как рассказали эти женщины, в их родных местах подобные пигментные пятна появляются после поедания семян и пребывания на солнце. На следующий день на коже появляются пузырьки и в последующем, кожа начинает смуглеть. Исследования растений и семян в лабораториях Каирского университета показали, что в дельте Нила произрастает растение под названием Ammi majus Linn, из которого фармакологами Fahmy, Abu-Shady и др. было выделено три кристаллических соединения, обладавшие фотосенсибилизирующими свойствами, которым были даны названия: аммодин, аммидин и майдин. Начиная с 1952 года, по предложению египетского врача El Mofty для лечения витилиго стали применять облучения кожи ультрафиолетовыми лучами (солнечными лучами или полученными от искусственных источников) с одновременным приемом фотосенсибилизаторов - меладинина, псоралена, бероксана и др. [1-3].

В последующем иранский врач Mortazawi, который считается основоположником фотохимиотерапии, впервые применил длинноволновые ультрафиолетовые лучи (УФА) в сочетании с меладинином для лечения больных витилиго, псориазом, парапсориазом и акне [4]. В литературе имеется ряд работ, свидетельствующих о хорошей терапевтической эффективности комбинации длинноволновых ультрафиолетовых лучей и фотосенсибилизаторов при использовании у больных витилиго [5-8]. Этот метод лечения получил название фотохимиотерапия или ПУВА-терапии.

С помощью гистологических и гистохимических исследований в экспериментах на кроликах-альбиносах было показано, что в облученных участках кожи после 8-10 сеансов ПУВА отмечалось заметное увеличение количества меланОбластов, число которых продолжало нарастать с увеличением числа сеансов облучений (5,15-17). Когда число сеансов превышало 20, дальнейшего увеличения количества меланобластов не наблюдалось. Отмечалось повышение количества ме-ланофоров и дегрануляция пигментных клеток. Принимая во внимание данные эксперимента, который показал, что беспрерывное, длительное облучение приводит к дегрануляции пигментных клеток, авторы предложили применять для лечения больных витилиго курсовой метод, который заключается в том, что курс лечения может составлять до 20 облучений с интервалом в 3-4 недели.

Наши многолетние наблюдения показали, что при витилиго можно применять меньшие дозировки фотосенсибилизатора, чем при лечении других хронических дерматозов. Дозировка 8-метоксипсоралена (оксорален) должна равняться 0,3-0,4 мг, а 5-МОП (аммифурина) 0,6-0,8 мг на кг массы тела пациента. Нет также необходимости определять минимальную фототоксическую дозу (МФД), т. к. на депигментированных участках чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам в несколько раз выше, чем на здоровых участках кожи. В связи с этим лечение больных можно начинать с дозы УФА равной 0,25-0,5 Дж/кв.см. Число сеансов в неделю может быть от 2 до 3 (лучше всего 3 раза в неделю - через день).

После первого сеанса облучения на депигментированных участках появляется эритема различной интенсивности. В последующем дозу УФА следует увеличивать так, чтобы на пораженных участках кожи сохранялась хорошо заметная эритема. Как правило, максимальная разовая доза УФА была незначительной: 3-5 Дж/кв.см. Лишь у единичных больных приходилось увеличивать максимальную дозу УФА до 10-12 Дж/кв.см. Длительность курса лечения составляет 1 месяц, а общая длительность лечения была равна от 2-3 месяцев до 1 года. Обычно после 4-5 сеансов в очагах витилиго на фоне эритемы появляются вкрапления мелких гиперпигментированных пятен, которые в дальнейшем, увеличиваясь в размере и в количестве, закрывают депигментированные очаги. В других случаях гиперпигментация появлялась в виде постепенно увеличивающегося вала со стороны окружающей нормальной кожи с одновременным появлением мелких, постепенно увеличивающихся по размеру и количеству гиперпигментированных пятен.

Под нашим наблюдением находилось 91 больных витилиго с поражением кожного покрова от 35 до 75%. Курс лечения составлял 15-20 сеансов. Затем делался перерыв в лечении на 3-4 недели. Облучение начинали с дозы УФА равной 0,25 Дж/кв.см 3 раза в неделю. В последующем разовая доза УФА увеличивалась по сравнению с предыдущей на 0,25-0,5 Дж/кв.см и доводилась до максимума 10-12 Дж/кв.см. В результате проведенного лечения больных витилиго у 26 (28,5%) пациентов была отмечена полная репигментация депигментированных участков, у 55 (60,5%) пациентов было отмечено восстановление пигмента на большинстве очагов (рис. 1, 2) и у 10 (11 %) - незначительное появление пигмента в очагах поражения.

Следует обратить особое внимание на лечение больных витилиго с поражением кожи лица. В своей практике я имел несколько неприятных эпизодов с пациентами, получавшими лечение ПУВА, у которых, помимо пораженных участков на коже туловища и конечностей, имелись депигментированные очаги на коже лица. При проведении лечения ПУВА на фоне нормальной кожи витилигинозные участки приобретали красный цвет, в последующем на этом фоне появлялись пигментные вкрапления, и кожа приобретала различные цветовые оттенки, что придавало коже лица пестрый вид. В связи с этим, больных следует информировать о возможных изменениях окраски кожи на лице, и, в соответствии с пожеланиями пациента, предпринимать дополнительные меры от воздействия ультрафиолетовых лучей на кожу лица или отказываться от проведения ПУВА.

Таким образом, можно говорить о хорошем терапевтическом эффекте фотохимиотерапии витилиго при проведении коротких курсов с интервалом в 3-4 недели.

ЛИТЕРАТУРА:

1. El Mofty AM. A preliminary report on the treatment of leukoderma with Ammi majus Linn. J R Egypt Med Aassoc.1948; 31: 651-655
2. El Mofty AM. Observations on the use of Ammi majus Linn in vitiligo. Br J Dermatol. 1952; 431: 96-105
3. Fahmy IR., Abou-Shady HA. et al. A Crystalline Priciple from Ammi majus Linn. Nature. 1947; 160: 468
4. Mortazawi SA. Meladinine mit UVA bei Vitiligo, Psoriasis, Parapsoriasis und Akne Vulgaris. Derm Monatschrift 1972; 158: 908
5. Владимиров В.В., Шахтмейстер И.Я., Шамрина Н.В. О лечении больных витилиго методом фотохимиотерапии: Мат. Симп. "Обмен опытом лечения больных кожными болезнями методом ПУВА (фотохимиотерапии)". М.:1981; 22-24
6. Weber G, In: Photochemotherapie. Thieme. Stuttgart. 1978: 105-109
7. Pathak MA, Mosher DB., Fitzpatrick ТВ., Parrish JA. Relative effectiveness of three psoralens and sunlight in repigmentation of 365 Vitiligo Patients. J Invest Dermatol. 1980; 74: 252: 23-29
8. Kwok YK., Anstey AV., Hawk JL. Psoralen photochemotherapy (PUVA) is only moderately effective in widespread vitiligo: a 10-year retrospective study. Clin Exp Dermatol. 2002; 27: 104-1.


Рис. 1. Больной витилиго до лечения	Рис.2. Тот же больной спустя 6 месяцев после 3 курсов ПУВА-терапии