На главную страницу || e-mail


В. В. Владимиров

Тактика ведения больных псориазом при лечении методом фотохимиотерапии

(опубликовано: Вестник Дерматологии и Венерологии, Москва, "Медицина", 1983 г., №7)


С момента появления первых публикаций о лечении больных псориазом методом фотохимиотерапии прошло около 10 лет. За это время благодаря накопленному опыту отработаны оптимальные условия проведения этого вида терапии, вследствие чего можно свести к минимуму побочные явления и получить хорошие результаты.

В работе на основании наблюдений и анализа, имеющихся в литературе рекомендаций излагается тактика ведения больных псориазом при лечении их методом фотохимиотерапии.

Эффективность фотохимиотерапии зависит от 3 факторов: фотосёнсибилизатора, длинноволнового ультрафиолетового излучения (УФА) и индивидуальной восприимчивости пациента. Поскольку дозировка фотосенсибилизатора для каждого больного постоянна, то для достижения терапевтического эффекта приходится варьировать дозу УФА в зависимости от чувствительности кожи пациента к этому виду излучения. Чтобы избежать фототоксической реакции, связанной с приемом фотосенсибилизатора и общим ультрафиолетовым облучением, необходимо правильное определение дозы УФА, которая должна обеспечить как эффективность, так и безопасность применения метода фотохимиотерапии.

В качестве критерия начальной дозы облучения при лечении методом ПУВА берется минимальная фототоксическая доза (МФД), т. е. такая доза УФА, которая вызвала минимальную эритему или гиперпигментацию спустя 72—96 ч после облучения испытательных полей (В. В. Владимиров; Wolff и соавт.). Группа ученых из США (Epstein и соавт.) рекомендуют начинать лечение методом ПУВА без определения МФД при I типе кожи с дозы УФА 0,5 Дж/кв.см, II типе—1 Дж/кв.см, III типе—1,5 Дж/кв.см, IV типе —2 Дж/кв.см, V типе—2,5 Дж/кв.см к VI типе — 3 Дж/кв.см.

Однако перечисленные выше дозы УФА могут быть в некоторых случаях завышены, и это иногда приводит к передозировке УФА. Фотохимиотерапию лучше начинать с дозы УФА, меньшей МФД на 0,5— 1 Дж/кв.см. При наличии обширных поражений кожи, когда невозможно найти участки кожи для постановки МФД, можно начинать лечение без определения МФД. Доза УФА при типе кожи I будет равна 0,5 Дж/кв.см и при типах кожи II и III — 1 Дж/кв.см.

Лечение методом фотохимиотерапии назначается независимо от стадии псориаза и его формы (летняя, зимняя, неопределенная). Фотохимиотерапия проводится по нескольким методикам, при которых регулируется частота облучений в неделю и увеличение дозы УФА. Дозу УФА следует увеличивать вследствие того, что после первых сеансов лечения кожа больного начинает приобретать равномерную гиперпигмептацию, которая препятствует проникновению ультрафиолетовых лучей.

Описаны 3 методики: 1) четырехразовое облучение в неделю (Р. С. Бабаянц и соавт.; А. А. Каламкарян и соавт.; И. Я. Шахтмейстер и соавт., и др.), 2) трехразовое облучение в неделю и 3) двухразовое облучение в неделю.

Четырехразовое облучение в неделю: процедуры проводятся два дня подряд с последующим 1—2-дневным интервалом, затем снова 2-дневный цикл лечения; трехразовое: процедуры даются с интервалом в 1 день — понедельник, среда, пятница или вторник, четверг, суббота; двухразовое: процедуры облучения назначаются 2 раза в неделю с равными интервалами — понедельник, четверг или вторник, пятница и т. д.

Для амбулаторного лечения предпочтение следует отдать режимам трехразового или двухразового облучения в неделю, которые более удобны для больных, не отрывают их от работы и позволяют принимать лечение во внерабочее время.

По мнению ряда авторов (Gschnait и соавт.), больным псориазом рекомендуется подсчитывать индекс фоточувствительности-пигментации (PPI), указывающий на способность пациента к появлению пигментации и устойчивости к лечению ПУВА. Исходя из вычисленного индекса, авторы советуют для последующих сеансов лечения варьировать увеличение дозы УФА на последующие процедуры в пределах от 0,5 до 2 Дж/ кв.см. Практика работы показала, что большой необходимости в подсчете PPI нет. При лечении методом фотохимиотерапии не следует быстро увеличивать дозу УФА. Необходимо очень осторожно ее наращивать, и хотя это удлиняет сроки лечения, в то же время сводит к минимуму побочные реакции. Больным псориазом с типом кожи А увеличивается доза УФА при двух- или трехразовом облучении в неделю на 0,5 Дж/кв.см каждый сеанс или каждый 2-дневный цикл при четырехразовом облучении.

Во время лечения методом ПУВА пациенты не получают никакой другой терапии. В некоторых случаях в те дни, когда процедуры не проводятся, назначается 2 % салициловая мазь или индифферентный крем. В последующем необходимость в них отпадает. Обычно через неделю после начала лечения уменьшается шелушение, высыпания уплощаются, приобретают вид колец, в центральной части которых появляется гиперпигментация с фиолетовым оттенком. Далее наблюдается полное рассасывание высыпаний. Дозу УФА необходимо увеличивать до момента, когда высыпания начинают уплощаться и приобретать вид колец. Доза облучения должна оставаться постоянной на одном уровне до полного исчезновения высыпаний. В тех случаях, когда регресс высыпаний замедляется, дозу УФА следует увеличить.

Если больной пропустил очередной сеанс лечения, доза УФА должна оставаться на том же уровне во время получения очередной процедуры лечения. В процессе лечения методом фотохимиотерапии у больных псориазом могут появляться новые мелкие высыпания. В этом случае не следует прекращать лечение, необходимо лишь вдвое снизить дозу УФА и в последующем постепенно продолжать ее увеличивать по намеченной схеме. Особую настороженность должна вызывать возникающая универсальная или частичная эритема (фотодерматит), могущая спровоцировать обострение псориаза. Поэтому при появлении подобной эритемы следует прервать лечение и возобновить его только при полном ее разрешении. Для лечения фотодерматита целесообразно применять антигистаминные препараты и препараты кальция.

При замедленном регрессе высыпаний на нижних конечностях после 10—15 сеансов на эти места назначается дополнительное локальное облучение (25 % от разовой дозы УФА). Если после 30 сеансов, несмотря на увеличение дозы УФА до 18—20 Дж/кв.см, дальнейший регресс высыпаний прекращается, основное лечение далее не проводится. Не следует ожидать полного регресса псориатических высыпаний у всех больных. Оставшиеся очаги поражения можно в дальнейшем лечить, применяя другие методы лечения, У больных псориатической эритродермией определение МФД не проводится, так как эритема, связанная с облучением, незаметна из-за имеющейся при эритродермии общей воспалительной окраски кожи. Больным псориатической эритродермией рекомендуется начинать облучение с минимальной дозы УФА —0,5 Дж/кв.см. При этом, чтобы избежать фототоксического эффекта, необходимо выделить контрольный участок кожи площадью 3х20 см и защищать его темной тканью от облучения с тем, чтобы оценить эритему, которая может быть вызвана фототоксической реакцией. Дозу УФА следует увеличивать в последующем не более чем на 0,5 Дж/кв.см.

Следует отметить особую осторожность применения ПУВА-терапии больным с экссудативным псориазом при наличии у них ярко-красных, сочных, выступающих над кожей бляшек. Здесь необходимо постепенно увеличивать дозу УФА и проводить лечение, как больным псориатической эритродермией. Максимальная разовая доза УФА при лечении псориаза не должна превышать 18—;20 Дж/см5. Если интенсивность излучения ультрафиолетовых ламп равняется 8—10 мВт/кв.см, то время облучения в кабине при получении больным дозы УФА 18—20 Дж/кв.см составляет 25—30 мин. С учетом того, что максимальное накопление в крови фотосенсибилизатора при приеме его внутрь сохраняется в течение 1 ч (от 2 до 3 ч после приема фотосенсибилизатора), можно сделать небольшой перерыв на 10—15 мин после получения пациентом половины необходимой дозы УФА, а затем продолжить облучение.

По окончании основного курса лечения больным псориазом рекомендуется проведение поддерживающей терапии. Ее цель — сохранение у больного состояния, достигнутого при проведении основного курса лечения. Частота сеансов в период поддерживающей фотохимиотерапии для каждого пациента должна устанавливаться индивидуально в зависимости от времени появления новых псориатических высыпаний. Поддерживающие облучения проводятся при той дозе УФА, на которой закончилось основное лечение, или с целью уменьшения суммарной дозы УФА разовая доза уменьшается каждый сеанс на 1 Дж/кв.см от дозы, соответствующей МФД.

Схема поддерживающей терапии, применяемая для лечения больных псориазом методом фотохимиотерапии, себя оправдала. По окончании основного курса лечения проводится вначале 1 облучение в 1 нед, затем 1 в 2 нед, 1 в 3 нед и, если высыпания на коже не появляются, интервал между сеансами в последующем составляет 1 мес. При рецидиве заболевания проводится новый курс лечения.

ЛИТЕРАТУРА:

Бабаянц Р. С., Владимиров В. В., Куликова Е. П. и др. — Вести, дерматол., 1980, № 10, с. 4—7.
Владимиров В. В. — Там же, 1981, № 1, с. 19—24.
Каламкарян А. А., Марзеева Г. И., Мордовцев В. Н. и др.— Там же, 1979, № 1, с. 7—12.
Шахтмейстер И. Я., Иванов Л. В. и др. — Сов. мед., 1979, № 11, с. 52—55.
Epstein J. Н., Farber Е. М. et al. — J. Am. Acad. Derm., 1979, v. 1, p. 106—117.
Gschnait F. — Wien. klin. Wschr., 1977, Bd 89, № 15, S. 3—30.
Wolff K., Gschnait F., Honigsmann H. et al. — Brit. J. Derm., 1977, v. 96, p. 1—10.