Фототерапия.ru - Всё о фототерапии и оборудовании для неё

У 15 больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами атопического дерматита в стадии обострения иммуногистохимическим методом выявлено статистически достоверное увеличение по сравнению со здоровыми лицами содержания в дерме кожно-ассоциированных СD45RO+T-лимфоцитов и CLA+T-лимфоцитов, а также молекул межклеточной адгезии (ICAM-1), которое коррелировало с тяжестью клинической симптоматики. Достоверное снижение величин изученных иммуногистологических показателей на фоне узкополосной (311 нм) средневолновой фототерапии свидетельствует не только о доминирующей патогенетической роли СD45RO+T-лимфоцитов CLA+T-лимфоцитов и ICAM-1 в формировании воспалительного инфильтрата в коже, но также раскрывает один из механизмов терапевтического действия данного спектра ультрафиолетового излучения на кожу больных атопическим дерматитом.
Ключевые слова: атопический дерматит, кожно-ассоциированные Т-лимфоциты, клетки памяти, кожный лимфоцитарный антиген, молекулы межклеточной адгезии, узкополосная (311 нм) средневолновая ультрафиолетовая терапия, иммуногистохимические исследования.

Об авторах:
Т.А.Горячева — врач-дерматовенеролог ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий»
В.А.Самсонов — заместитель главного редактора журнала «Вестник дерматологии и венерологии», д.м.н., профессор
О.Р.Катунина— заведующая лабораторией патоморфологии ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», к.м.н.

Атопический дерматит относится к заболеваниям мультифакториальной природы. Общепризнанным в развитии болезни считается участие наследственных факторов, нарушений центральной и вегетативной нервной системы, эндокринной системы, неоспорима роль аллергических реакций немедленного типа, неинфекционных, бактериальных аллергенов, суперантигенов и др. [1, 2].

Ведущее значение в реализации клинических проявлений атопического дерматита отводится клеточно-опосредованным реакциям (гиперчувствительности замедленного типа), что подтверждено многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов [2—5].

В развитии гиперчувствительности замедленного типа, наряду с антигенпрезентирующими клетками, важную роль играют CD4+T-лимфоциты (Th0), которые в острый период заболевания дифференцируются преимущественно в Тп2 с повышенной продукцией соответствующих цитокинов [2]. По мере хронизации очагов воспаления в коже больных атопическим дерматитом изменяется реализация иммунных реакций, которые осуществляются уже с преимущественным участием Thl и сопровождаются сменой цитокинового профиля [2, 6, 7].

Большинство Т-клеток, выявляемых в очагах поражения больных атопическим дерматитом, являются длительно персистирующими кожно-ассоциированными клетками памяти CD45RO+. Т-лимфоциты с кожным аффинитетом идентифицируются по экспрессии на их поверхности кожного лимфоцитарного антигена (CLA) — рецептора хоминга в кожу. Для миграции CD45RO+Т-лимфоцитов и CLA+T-лимфоцитов в кожу необходимо участие молекул межклеточной адгезии (ICAM-1; intercellular adhesion molecule). Т-лимфоциты, взаимодействуя с ICAM-1, формируют воспалительный инфильтрат в коже больных атопическим дерматитом [2, 8, 9, 16].

В немногочисленных публикациях зарубежных авторов сообщается о превалировании в дермальных инфильтратах CD45RO+Т-лимфоцитов в период обострения атопического дерматита [8, 9, 12—15]. Однако единого мнения по этому вопросу нет. В отечественной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению роли кожно-ассоциированных CD45RO+Т-лимфоцитов, CLA+T-лимфоцитов и ICAM-1 в развитии воспалительного инфильтрата в коже больных атопическим дерматитом. Мы не обнаружили также работ, в которых освещался бы мониторинг изменения содержания данных показателей в коже больных атопическим дерматитом под влиянием узкополосной (311 нм) средневолновой фототерапии. Не проводилось и одновременного раздельного исследования уровня экспрессии кожно-ассоциированных CD45RO+T-лимфоцитов и CLA+T-лимфоцитов в инфильтратах дермы у одних и тех же больных атопическим дерматитом.

Изложенное послужило основанием к проведению настоящего исследования.

Материал и методы

Основную группу исследования составили 15 больных (5 мужчин и 10 женщин) с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита в возрасте от 17 до 48 лет. Все пациенты страдали атопическим дерматитом с раннего детского возраста, длительность заболевания варьировала от 17 до 45 лет.

Клиническая картина заболевания соответствовала периоду обострения и характеризовалась полиморфными высыпаниями, представленными очагами эритемы, инфильтрации, лихенификации, шелушением, мелкопапулезными элементами, многочисленными точечными и линейными экскориациями различной глубины, серозно-геморрагическими или гнойными корочками. У некоторых пациентов наблюдали явления экссудации. Очаги поражения локализовались преимущественно на сгибательных поверхностях локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов, а также на коже лица, передней и задней поверхностей шеи, туловища и кистей.

Степень тяжести атопического дерматита оценивали с использованием индекса SCORAD [10], который до лечения находился в пределах 61—100 баллов (76,7 ± 3,3 балла).

Пациенты впервые получали узкополосную средневолновую (311 нм) ультрафиолетовую терапию. В качестве наружных средств применяли смягчающие кремы. В начале курса фототерапии при необходимости назначали гипосенсибилизирующие, антигистаминные и снотворные средства.

Процедуры фототерапии проводили на ультрафиолетовой установке «Waldmann UV-7001 К», оснащенной 20 лампами F85/100W-TL01 (длина волны 310—315 нм с максимальной эмиссией на длине волны 311 нм). Начальная доза облучения составляла 0,05—0,1 Дж/кв.см, в последующем каждую процедуру или через процедуру в зависимости от переносимости дозу увеличивали на 0,05—0,1 Дж/кв.см. Процедуры проводили с режимом облучения 4 раза в неделю. Максимальная разовая доза облучения находилась в пределах 0,25—1,6 Дж/кв.см. Количество процедур на курс варьировало от 10 до 37. Общая кумулятивная доза облучения составляла от 2,85 до 27,85 Дж/кв.см (12,5 ± 1,8 Дж/кв.см).

С добровольного согласия пациентов у них был произведен забор биоптатов кожи из очагов поражения до и после лечения.

Контрольную группу составили 10 здоровых женщин и мужчин в возрасте от 18 до 45 лет, у которых биоптаты кожи были получены при хирургических операциях.

Иммуногистохимические исследования биоптатов кожи осуществляли на парафиновых срезах по стандартной методике с применением проявляющей системы Novocastra Peroxidase Detection System (Leica Microsystems, Великобритания). Для иммунофенотипирования использовались моноклональные антитела CLA в рабочем разведении 1:30 (BD Biosciences-Pharmingen, США), CD45RO в рабочем разведении 1:150 (Novocastra laboratories Ltd, Великобритания) и CD54 (ICAM-1) в рабочем разведении 1:30 (Visionbiosystems novocastra, Великобритания).

Исследование полученных препаратов кожи проводили с использованием светового микроскопа Leica DM4000B при увеличении х400. При калибровке поля зрения при помощи калибровочной шкалы было установлено, что диаметр поля зрения составил 0,6 мм. Затем была вычислена площадь поля зрения по формуле: S =Пr*r , что составило: S = 3,14 x 0,32 = 0,283 кв.мм. Количество меченых клеток в дерме подсчитывали из расчета на единицу площади. В эпидермисе подсчет меченых клеток производили из расчета на 100 кератиноцитов базального слоя. Экспрессию ICAM-1 (CD54) в эпидермисе выражали в баллах: 0 баллов — отсутствие экспрессии, 1 балл — слабая экспрессия, 2 балла — умеренная, 3 балла — выраженная экспрессия. Все полученные результаты документировали, фотографируя цифровой камерой Leica DFC320.

Статистическую обработку проводили с применением пакета прикладных программ Statistica'99 (StatSoft, США) и использованием параметрических методов. Корреляционный анализ осуществляли непараметрическим методом Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05[11].

Результаты

В исследуемой группе пациентов клиническое выздоровление было достигнуто у 5 (33,3%), значительное улучшение—у 10 (66,7%) больных. Среднее значение индекса SCORAD снизилось с 76,7+3,3 до 21,1±5,3 балла (в среднем на 73,5±5,8 %; р<0,001).

При иммуногистохимическом исследовании кожи здоровых лиц было выявлено, что кожно-ассоциированные CD45RO+T-лимфоциты в эпидермисе отсутствовали, а их количество в дермальных инфильтратах составило 10,8±0,4 (рис. 1). CLA+T-лимфоциты в эпидермисе здоровых выявляли в области базального слоя (0,14±0,09), а в дерме количество CLA+лимфоцитов составило 4,52±0,35 (рис. 2; см. таблицу).

Таблица. Содержание популяции клеток в эпидермисе и периваскулярных инфильтратах кожи здоровых добровольцев и больных атопическим дерматитом, получавших курс узкополосной (311 нм) фототерапии (M ± m)

Популяция клеток	Здоровые добровольцы (n=10)	Больные атопическим дерматитом (n=15)		p	p1	p2
Популяция клеток	Здоровые добровольцы (n=10)	до лечения	после лечения	p	p1	p2
Эпидермис (количество клеток на 100 кератиноцитов базального слоя)
CD45RO+	0	0,28 ± 0,06	0,04 ± 0,03	<0,001	<0,001	<0,01
CLA+	0,14 ± 0,09	4,3 ± 1,2	2,4 ± 0,5	<0,001	<0,01	<0,001
Периваскулярные инфильтраты дермы (количество клеток на 0,283 кв.мм)
CD45RO	10,8 ± 0,4	66,7 ± 4,2	40,5 ± 3,4	<0,001	<0,001	<0,001
CLA	4,52 ± 0,35	19,3 ± 1,4	14,3 ± 1,3	<0,001	<0,01	<0,001

Примечание. р — уровень статистической значимости при сравнении изучаемых показателей у здоровых и больных до лечения; р1 — уровень статистической значимости при сравнении показателей у больных до и после лечения; р2 — уровень статистической значимости при сравнении показателей у здоровых и больных после лечения.

У больных атопическим дерматитом до лечения кожно-ассоциированные CD45RO+T-лимфоциты и CLA+T-лимфоциты выявляли преимущественно в дерме в составе периваскулярных клеточных инфильтратов: количество CD45RO+Т-лимфоцитов составляло 66,7±4,2, активированных CLA+T-лимфоцитов — 19,3±1,4. В эпидермисе обнаруживали лишь единичные клетки в зоне базального слоя: количество CD45RO+лимфоцитов составляло 0,28+0,06; CLA+лимфоцитов: 4,3±1,2.

Суммарное (эпидермис + дерма) содержание CD45RO+T-лимфоцитов в коже больных атопическим дерматитом до лечения составило 66,9±4,2 (рис. 3), CLA+T-лимфоцитов — 23,6±2,3 (рис. 4), что более чем в 5 и 6 раз соответственно превосходило значения аналогичных показателей в коже здоровых добровольцев [р<0,001; см. таблицу). Суммарное содержание CD45RO+ и CLA+T-лимфоцитов в коже больных коррелировало с тяжестью клинических проявлений патологического процесса (величиной индекса SCORAD; г = 0,4 для обоих показателей).

Экспрессия ICAM-1 как в эпидермисе, так и в дерме здоровых либо отсутствовала, либо была слабовыражена и составляла от 0 до 1 балла. В дерме обнаруживали единичные ICAM-1+клетки (рис. 5).

У 8 больных атопическим дерматитом до начала лечения отмечалась слабая (1 балл), у 7 — умеренная (2 балла) экспрессия ICAM-1 в эпидермисе. Основная часть окрашенных ICAM-1 клеток располагалась в периваскулярных инфильтратах дермы (рис. 6). Количество ICAM-1+клеток в дерме до лечения составило 11,8±0,8.

После лечения узкополосным (311 нм) средневолновым ультрафиолетовым излучением нами было выявлено снижение всех исследуемых показателей как в эпидермисе, так и в периваскулярных инфильтратах кожи. CD45RO+T-лимфоциты в эпидермисе были обнаружены лишь у 2 больных в количестве 0,2 и 0,4 (в среднем по группе 0,04±0,03). Содержание CLA+T-лимфоцитов в эпидермисе уменьшилось в 2 раза и составило 2,4±0,5. В дерме также было выявлено значительное снижение количества CD45RO+ Т-лимфоцитов и CLA+ Т-лимфоцитов: соответственно до 40,5±3,4 и 14,3±1,3 [р<0,001 в обоих случаях). Суммарно (эпидермис + дерма) количество CD45RO+ Т-лимфоцитов и CLA+T-лимфоцитов после лечения составило: 40,5±3,41 и 16,7±1,8 (р<0,001 в обоих случаях) (рис. 7, 8). Коэффициент корреляции данных показателей с индексом SCORAD составил 0,3 и 0,2 соответственно. Экспрессия ICAM-1 после лечения в эпидермисе у 14 больных снизилась до 1 балла, у одной пациентки сохранилась на прежнем уровне (2 балла). В дерме количество ICAM-1+клеток снизилось до 8,9±0,8 [р<0,01; рис. 9). Коэффициент корреляции содержания ICAM-1+клеток с индексом SCORAD составил 0,4.

Обсуждение

Генетически детерминированная «атопическая» иммунная реакция в условиях постоянной антигенной стимуляции приводит к развитию в коже больных атопическим дерматитом воспалительной реакции. По данным зарубежных авторов [2, 8, 9, 12-15, 18], это определяется длительной перси-стенцией в организме активированных CD45RO+ Т-лимфоцитов или CLA+T-лимфоцитов. Единого мнения по данному вопросу нет. Считается, что эти клетки вне зависимости от фенотипа по CD4/CD8 играют в патогенезе атопического дерматита ключевую роль [2,16]. В результате наших исследований выявлено статистически достоверное (р<0,001) увеличение по сравнению с аналогичными показателями группы здоровых лиц содержания в дерме и эпидермисе больных кожно-ассоциированных CD45RO+T-лимфoцитoв и CLA+T-лимфоцитов, а также статистически достоверное (р<0,001) снижение этих показателей после курса узкополосной (311 нм) фототерапии.

Повышенный приток активированных Т-лимфоцитов в очаг поражения и экстравазация их из кровеносного русла в кожу не могут осуществляться без участия факторов адгезии, к которым относятся ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3, VCAM (молекулы адгезии клеток сосудистой стенки), Е-селектин, Р-селектин и др. Повышенная экспрессия рецепторов адгезии на эндотелии сосудов (Е-селектин, Р-селектин, CCL27 и др.) в очагах воспаления и их взаимодействие с лигандами гликопротеинов и рецепторов хемокинов, расположенных на поверхности Т-клеток (CLA, ICAM-1, CCR10 и др.), способствует привлечению активированных Т-лимфоцитов в очаг поражения [2, 9, 14-18].

Таким образом, без взаимодействия определенных рецепторов с их лигандами проникновение Т-лимфоцитов из кровеносного русла в кожу невозможно. Нами обнаружено различие в количестве рецепторов CD45RO+ и CLA+ на Т-лимфоцитах дермальных инфильтратов. По данным зарубежных авторов [14, 15, 17, 18], проникновение Т-лимфоцитов в кожу осуществляется с участием рецепторов CLA. Нами выявлено отсутствие CLA на поверхности 71% кожно-ассоциированных Т-лимфоцитов дермальных инфильтратов. Возможно, это связано с утратой или инактивацией рецепторов CLA в процессе длительной персистенции Т-лимфоцитов в коже. Можно также предположить, что существует альтернативный основному пути вариант экстравазации Т-лимфоцитов в дерму больных атопическим дерматитом.

Вышеизложенное, по-видимому, объясняет одну из причин неудач в лечении больных хроническими дерматозами с применением биологических модуляторов иммунного ответа, направленно блокирующих (например, эфализумаб, раптива) взаимодействие CLA+T-лимфоцитов с молекулами межклеточной адгезии, препятствуя тем самым выходу активированных Т-лимфоцитов за пределы сосудистого русла и последующему их участию в формировании воспалительных инфильтратов в коже больных атопическим дерматитом.

Известно, что экспрессия рецепторов LFA-1 (leukocyte function antigen) и VLA-4 (very late antigen) на поверхности мембран Т-лимфоцитов приводит к торможению вращательных движений лимфоцитов с последующим взаимодействием этих антигенов с молекулами ICAM-1 и выходом Т-лимфоцитов за пределы кровеносного русла [9, 17, 18]. Вероятно, узкополосная (311 нм) фототерапия ингибирует продукцию функционального антигена лейкоцитов LFA-1 и позднего лимфоцитарного антигена VLA-4 и тем самым препятствует реализации указанного механизма экстравазации Т-лимфоцитов, оказывая противовоспалительное действие в очагах поражения.

Выявленная нами прямая корреляционная зависимость между содержанием изучаемых показателей, отвечающих за активность иммунного процесса в коже, и тяжестью клинических проявлений, а также их положительная динамика на фоне узкополосной (311 нм) средневолновой фототерапии раскрывает одно из направлений патогенетического действия данного спектра ультрафиолетового излучения на кожу больных атопическим дерматитом. Несмотря на статистически достоверное снижение количества изучаемых клеток в коже больных атопическим дерматитом под влиянием узкополосной (311 нм) фототерапии при выраженном положительном терапевтическом эффекте, содержание их в коже больных после лечения почти в 4 раза превосходило таковые показатели в коже здоровых лиц. Указанное обстоятельство, вероятно, может быть аргументом в пользу проведения более продолжительных курсов узкополосной (311 нм) фототерапии с целью увеличения периода ремиссии.

Вышеперечисленные обнаруженные нами изменения иммунологических показателей в коже больных атопическим дерматитом под влиянием узкополосной (311 нм) фототерапии, по-видимому, являются не единственными, спектр ее действия, несомненно, шире. Мы полагаем, что узкополосная (311 нм) средневолновая ультрафиолетовая терапия воздействует и на другие звенья сложной цепи миграции Т-лимфоцитов из сосудистого русла в кожу больных атопическим дерматитом. Можно предпологать, что узкополосное (311 нм) средневолновое ультрафиолетовое излучение угнетает экспрессию рецепторов хемокинов (CCR10 и др.), которые наряду с CLA-рецепторами тормозят движение Т-лимфоцитов в посткапиллярных венулах именно в местах скопления молекул межклеточной адгезии. Наши представления относительно широты терапевтического действия узкополосной (311 нм) фототерапии нуждаются в конкретном подтверждении и могут составить предмет для дальнейших исследований.

Изложенное диктует необходимость дальнейшего изучения иммунных механизмов патогенеза атопического дерматита с целью разработки новых и совершенствования существующих методов лечения больных атопическим дерматитом.

Выводы

1. У 15 больных с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита в стадии обострения иммуногистохимическим методом выявлено статистически достоверное увеличение в коже по сравнению с кожей здоровых лиц содержания CD45RO+T-лимфоцитов (в 5 раз), CLA+T-лимфоцитов (в 6 раз), а также ICAM-1. При этом отмечалась прямая корреляционная связь всех изученных маркеров с индексом SCORAD.

2. Одновременное раздельное исследование содержания CD45RO+T-лимфоцитов и CLA+T-лимфоцитов в коже у одних и тех же больных атопическим дерматитом в стадии обострения выявило статистически достоверное превалирование (более чем в 1,5 раза), CD45RO+T-лимфоцитов над CLA+T-лимфоцитами. Установленный нами факт возможности экстравазации кожно-ассоциированных Т-лимфоцитов, не несущих на своей поверхности рецептор хоминга в кожу, вероятно, свидетельствует о наличии альтернативных традиционному пути механизмов проникновения в кожу больных CD45RO+ клеток.

3. Узкополосная (311 нм) средневолновая фототерапия достоверно снижает в коже больных атопическим дерматитом содержание кожно-ассоциированных CD45RO+T-лимфоцитов, CLA и ICAM-1 (р<0,001, р<0,001 и р<0,01 соответственно).

4. Выявленные прямые корреляционные взаимосвязи содержания кожно-ассоциированных CD45RO+T-лимфоцитов, CLA+T-лимфоцитов и ICAM-1 с тяжестью клинических проявлений (величиной индекса SCORAD), а также статистически достоверное снижение их уровня на фоне выраженного терапевтического эффекта в процессе узкополосной (311 нм) фототерапии свидетельствуют о значимой роли изучаемых иммуноморфоло-гических показателей в патогенезе атопического дерматита.

5. Высокий уровень экспрессии рецепторов ICAM-1, CLA и CD45RO, сохраняющийся после лечения в коже больных атопическим дерматитом, несмотря на полученный выраженный терапевтический эффект, вероятно, может быть аргументом в пользу проведения больным более длительных курсов узкополосной (311 нм) фототерапии с целью получения более продолжительных ремиссий.

Литература:

1. Потекаев Н.С., Севидова Л.Ю., Кочергин Н.Г. Атопический дерматит, основные аспекты терапии, патогенеза, клиники и немедикаментозной терапии. Учеб.-метод, рекомендации. М., 1995. 14 с.
2. Сергеев Ю.В., Иванов О.Л., Потекаев Н.С., Караулов А.В., Новиков Д.К., Земсков В.М., Сергеев А.Ю., Малышев B.C. Атопический дерматит. Рук-во для врачей под ред. Ю.В.Сергеева. М.: Медицина для всех, 2002. 183 с.
3. Караулов А.В., Земсков A.M., Земсков В.М. Клиническая иммунология и аллергология. Учебн. пособие под ред. А.В.Караулова. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. 651 с.
4. Hanifin J.M., Chans S.C. Monocyte phosphodiesterase abnormalities and dysregulation of lymphocyte function in atopic dermatitis. // J. Invest. Dermatol. 1995. Vol. 105, № 1. P. 84-88.
5. Heratizadeh A., Kienlin P., Mitterman I., Valenta R., Werfel T. Detection of T-cell mediated responses to an autoantigen in atopic dermatitis, 21-st World Congress of Dermatology, September-October, 2007. Abstracts. IC39.2992.
6. Кунгуров Н.В. Особенности типов течения атопического дерматита. Принципы терапии. Автореф. дисс-ции д-ра мед. наук. М, 1998.
7. Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов A.M., Мордовцев В.Н. Патоморфология болезней кожи. Рук-во для врачей. М.: Медицина, 2003. 496 с.
8. Воронина В.Р., Смолкин Ю.С., Чебуркин А.А. Роль грибковой и бактериальной флоры кожи в патогенезе атопического дерматита. // Вестн. дерматол. венерол. 2003. № 1. с. 16—19.
9. Taskapan M.O., Kumar P. Role of staphylococcal syperantigenes in atopic dermatitis: from colonization to inflammation. // Ann. Al lergy, Asthma Immunol. 2000. Vol. 84. P. 3—10.
10. Коростовцев Д.С., Макарова И.В., Ревякина В.А., Горланов И.А. Индекс SCORAD — стандартизированный метод оценки поражения кожи при атопическом дерматите. //Аллергология. 2000. № 3.
11. Лукьянова Е.А. Медицинская статистика. Учеб. пособие. Изд.2-е, испр. М.: Изд-во РУДН, 2003. 246 с.
12. Akdis M., Traufmann A., Klunker S. et al. Cytokine network and dysregulated apoptosis in atopic dermatitis. // Acta Odontol. Scand. 2001. Vol. 59, № 3. P. 178-82.
13. Santamaria L.F., Perez M.T., Hauser C, Blaser K. Skin-homing T cells in human cutaneous allergic inflammation. // Immunol. Res. 1995. Vol. 14, №4. P. 317-24.
14. Colantonio L.,Iellem A., Sinigaglia F., D'Ambrosio D. Skin-homing CLA+T cells and regulatory CD25+T cells represent major subsets of human peripheral blood memory T cells migrating in response to CCL1/I-309. // Eur. J. Immunol. 2002. Vol. 32, № 12. P. 3506-12.
15. Blanca M., Leyva L., Torres M.J. et al. Memory to the hapten in non-immediate cutaneous allergic reactions to betalactams resides in a lymphocyte subpopulation expressing both CD45RO and CLA markers. // Blood Cells Mol. Dis. 2003. Vol. 31, № 1. P. 75-79.
16. Ярилин А.А. Иммунные процессы в коже // Косметика и медицина. - 2006. № 1. С. 30-41.
17. Von Andrian U.H., Mackay C.R. T cells function and migration. // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 343. P. 1020-1034.
18. Kupper T.S., Fuhlbrigge R.C. Immune surveillance in the skin mechanisms and clinical consequences. // Nature Rev. Immunol. 2004. Vol. 4. P. 211—222.