На главную страницу || e-mail


О.Ю.Олисова (1), В.В.Владимиров (2), К.В.Смирнов (1), А.М.Талыбова (2)
((1)-Кафедра кожных и венерических болезней (зав. - проф. О.Л.Иванов) лечебного факультета I МГМУ им. И. М. Сеченова Росздрава; (2) - кафедра дерматовенерологии (зав. - проф. В. В.Владимиров) ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства)


Сравнительная эффективность узкополосной УФБ-терапии 311 нм при псориазе

(опубликовано: Российский журнал кожных и венерических болезней, Москва, "Медицина", 2011 г., №1, стр. 36-40)

В статье представлены результаты лечения 70 больных вульгарным псориазом методом узкополосной фототерапии УФБ-лучами 311 нм, из которых у 88,6% была достигнута клиническая ремиссия. Установлено, что данный метод лечения является эффективным и безопасным. Показано, что курс фототерапии УФБ-лучами по методике 4-х разового облучения в неделю при одинаковой эффективности с 3-х разовым облучением имеет меньшую продолжительность.
Ключевые слова: псориаз, фототерапия, УФБ-лучи 311 нм

Сведения об авторах: Олисова О.Ю. - д-р мед. наук, проф.; Владимиров В.В. - д-р мед. наук, проф.; Смирнов К.В. - канд. мед. наук, врач; Талыбова А.М. - врач.


Научные работы последних лет показали, что узкополосная фототерапия УФБ-лучами спектра 311 нм обладает более высокой терапевтической эффективностью по сравнению с широковолновой при минимальной эритемности и сопоставима по результатам лечения с ПУВА-терапией [1-4].

В литературе имеются немногочисленные работы по изучению действия и эффективности узкополосной фототерапии у больных псориазом, которые носят противоречивый характер, поэтому необходимо дальнейшее изучение механизма действия этого метода, его безопасности и эффективности.

Целью нашей работы явилось изучение эффективности методик 3-х и 4-х разового облучения в неделю, переносимости лечения и отдаленных результатов.

Под наблюдением находились 70 больных псориазом в возрасте от 23 до 65 лет, среди них 41 (58,6%) мужчина и 29 (41,4%) женщин. По данным анамнеза большинство больных ранее хотя бы один раз получали фототерапию в виде ПУВА-терапии или широкополосной УФБ-терапии, ранее называемой селективной фототерапией (СФТ), при этом все больные отмечали выраженный терапевтический эффект от такого лечения. Часто один и тот же пациент получал неоднократные курсы СФТ или ПУВА-терапии с хорошим результатом, однако, учитывая, что больные псориазом постоянно находятся в поиске новых эффективных методов, то их желание попробовать узкополосную фототерапию было объяснимым.

Еще одним важным моментом, толкающим больных на поиск более совершенных методов лечения, является негативное отношение пациентов к приему фотосенсибилизаторов (пувалена, оксоралена, аммифурина) при проведении ПУВА-терапии. Перед больными возникала дилемма: с одной стороны, все отмечали хороший результат от лечения ПУВА, с другой - прием специальных лекарств, часто вызывающих различные диспепсические явления, заставлял отказываться от этого метода лечения. Чаще всего больные предъявляли жалобы на тошноту, иногда рвоту, чувство дискомфорта и тяжести в желудке, снижение аппетита. Как правило, диспепсические явления развивались у больных, которые принимали фотосенсибилизатор независимо от приема пищи или при наличии сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, однако в некоторых случаях это являлось поводом для прекращения лечения.

При отборе больных для узкополосной фототерапии мы пользовались классификацией, предложенной В. В. Владимировым (1985), в соответствии с которой I тип кожи (при воздействии солнечных лучей появляется краснота без последующего загара) является нежелательным для проведения любого вида фототерапии. Опыт дерматологов показывает, что больные с I фототипом, а к ним относятся голубоглазые и зеленоглазые рыже- и светловолосые люди с бледной чувствительной кожей, резистентны к фототерапии и часто отмечают ухудшение в течении псориаза летом. В связи с этим для фототерапии мы отобрали больных со II (62 (86,6%) человека) и III (8 (13,4%) человек) фототипом, т. е. в основном под нашим наблюдением находились больные, у которых на воздействие света сначала появлялась эритема, затем — пигментация или пигментация без эритемы, а положительный результат был ожидаемым.

Безусловно, при назначении этого метода лечения мы обращали внимание на перенесенные в прошлом заболевания и на наличие сопутствующей патологии, так как существует ряд заболеваний, являющихся относительным или абсолютным противопоказанием для фототерапии. Для этой цели мы не только тщательно собирали анамнез, но подвергали больных обязательному обследованию (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) с привлечением различных специалистов: эндокринолога, окулиста, терапевта, для женщин - гинеколога, для мужчин - уролога.

Общепризнанными противопоказаниями для проведения любого вида фототерапии являются злокачественные новообразования кожи в анамнезе или в настоящее время, диспластические невусы и множественные врожденные пигментные невусы, катаракта или отсутствие хрусталика, наличие заболеваний, связанных с повышенной чувствительностью к действию света, беременность и период лактации, возраст до 16 лет, заболевания печени и почек, сопровождающиеся выраженной функциональной недостаточностью, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, заболевания щитовидной железы, гемобластозы и опухолевые процессы внутренних органов, декомпенсированный сахарный диабет.

При опросе и обследовании у 56 (80%) больных псориазом были выявлены те или иные сопутствующие заболевания. Среди них у 25 (35,7%) больных регистрировались заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит, желчно-каменная болезнь, однако никакой связи с дебютом псориаза или его обострением выявлено не было. На втором месте по частоте стояли очаги хронических инфекций - у 15 (21,4%) больных. У 5 (7,1%) больных отмечалась связь начала заболевания с сопутствующей патологией - хроническим тонзиллитом (4 больных) и хроническим пиелонефритом (у 1 больной). Необходимо отметить, что ни одно сопутствующее заболевание не явилось противопоказанием для проведения узкополосной УФБ-терапии.

Все пациенты были разделены на две группы. Больные 1-й группы (34 человека (20 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 27 до 65 лет) получали узкополосную фототерапию по методике 3-х разового (понедельник, среда, пятница) облучения в неделю, больные 2-й группы (36 человек (21 мужчина и 15 женщин) в возрасте от 23 до 59 лет) - по методике 4-х разового (понедельник, вторник, четверг, пятница) облучения в неделю. Начальные дозы облучения устанавливали без определения минимальной фотодозы и в зависимости от типа кожи у больных со II типом составляли 0,1 Дж/кв.см, с III типом - 0,2 Дж/кв.см.

Разовое увеличение дозы было равномерным и составляло 0,1 Дж/кв.см, что при достаточной эффективности сводило к минимуму побочные реакции. Через 5—8 ч после процедуры обычно появлялась легкая эритема, которая самостоятельно разрешалась к вечеру того же дня или утру следующего. Дозу увеличивали до того момента, когда высыпания начинали интенсивно уплощаться и бляшки приобретали вид колец. В этих случаях дозу оставляли на достигнутом уровне до полного исчезновения высыпаний. В тех наблюдениях, когда регресс папул и бляшек замедлялся или прекращался, дозу увеличивали на 0,2 Дж/кв.см.

Если больной по какой-то причине пропускал очередной сеанс лечения, разовую дозу составляли на том же уровне, что и на предыдущей процедуре.

При возникновении эритемы (фотодерматита) лечение на время прекращали до разрешения явлений фотодерматита, а затем возобновляли, но с разовой дозы, меньшей по сравнению с последней на 0,1 Дж/кв.см.

Учитывая, что псориатические высыпания на нижних конечностях обычно регрессируют медленнее, в середине курса некоторым больным назначали дополнительное облучение на них - 50% от разовой дозы. Для этого больной выходил из кабины и одевался, оставляя открытыми только ноги.

В тех редких случаях, когда количество процедур превышало 30, т. е. намечалась резистентность к лечению, фототерапию прекращали и оставшиеся очаги лечили местно, в основном кортикостероидными мазями.

Всем больным узкополосную фототерапию проводили в виде монотерапии, но в некоторых наблюдениях перед лечением при наличии очень инфильтративных и шелушащихся высыпаний больным предлагали сначала непродолжительную (в течение недели) мазевую терапию 2% салициловой мазью.

По окончании лечения у всех больных формировался легкий загар, однако пигментация не была такой выраженной, как после ПУВА-терапии. В результате лечения у всех больных отмечался выраженный клинический эффект: клиническое излечение было достигнуто у 62 (88,6%) больных, значительное улучшение - у 6 (8,6%), улучшение - у 2 (2,8%). Ни в одном наблюдении не наблюдалось ухудшения кожного процесса (рис. 1, 2).

ПУВА-терапия - до лечения
ПУВА-терапия - 5 недели лечения
Рис.1. Больной В., 38 лет, вульгарный псориаз,
прогрессирующая стадия, II фототип
Рис.2. Тот же больной после узкополосной фототерапии
(22 процедуры), клиническая ремиссия

Результаты лечения больных 1-й и 2-й группы и представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Результаты фототерапии УФБ-лучами 311 нм в 1-й группе больных псориазом

Показатель
Клиническое излечение
Значительное улучшение
Улучшение
Количество больных
29 (85,3%)
4 (11,8%)
1 (2,9%)
Число процедур
24,6±2,7
26,3±3,1
23,7±2,4
Длительность лечения, нед.
7,4±1,2
7,1±0,9
6,9±0,8
Суммарная доза УФБ, Дж/кв.см
30,3±4,5
28,7±3,9
27,1±2,2

Таблица 2. Результаты фототерапии УФБ-лучами 311 нм во 2-й группе больных псориазом

Показатель
Клиническое излечение
Значительное улучшение
Улучшение
Количество больных
33 (91,6%)
2 (5,6%)
1 (2,8%)
Число процедур
25,6±3,1
26,1±4,2
28,3±3,7
Длительность лечения, нед.
6,5±1,5
6,2±2,1
6,7±2,5
Суммарная доза УФБ, Дж/кв.см
33,3±4,5
29,9±4,9
30,2±2,8

При сравнении результатов лечения выявлено, что средняя продолжительность лечения в 1-й группе была выше, чем во 2-й, при этом количество процедур и суммарная доза УФБ, напротив, в 1-й группе были меньше, чем во 2-й. Вместе с тем разница по всем показателям была незначительной. Обе методики оказались достаточно эффективными: клинического излечения удалось достичь у 85,3 и 91,6% пациентов в 1-й и 2-й группах соответственно. Таким образом, фототерапия УФБ-лучами по методике 4-разового облучения в неделю при одинаковой эффективности с 3-разовым облучением имеет меньшую продолжительность по времени (в днях или неделях).

Переносимость фототерапии УФБ-лучами 311 нм была хорошей у всех пациентов. Побочные эффекты от действия ультрафиолетовых лучей сводились к проявлению фотодерматита, сухости кожных покровов и зуда у некоторых больных. Явления фотодерматита развились у 5 (7,1%) больных в виде эритемы, которая чаще всего располагалась на лице и шее, т. е. открытых участках кожных покровов, которые подвергаются постоянному воздействию естественных ультрафиолетовых лучей независимо от времени года и погоды. Ни у одного больного при появлении фотодерматита не было пузырей. Лечение при развитии явлений фотодерматита приостанавливали на несколько дней до полного его разрешения, назначали антигистаминные препараты и противовоспалительные мази, иногда с добавлением топических кортикостероидов. Низкую частоту (7,1%) развития фотодерматита можно объяснить индивидуальным подбором дозы УФБ для каждого больного с учетом его фототипа кожи, медленным наращиванием разовой дозы УФБ, строгим контролем правильности отпуска процедур и соблюдением правил фототерапии, которые ограничивают пребывание больных во время лечения под прямыми лучами солнца.

Зуд у 8 (11,4%) больных был различной интенсивности: от слабого до значительного, однако ни в одном случае лечение прекращено не было. При присоединении антигистаминных препаратов зуд уменьшался или прекращался вовсе еще до окончания курса фототерапии. У некоторых больных не требовалось никакой дополнительной терапии, так как зуд исчезал самостоятельно.

У9 (12,6%) больных отмечалось временное незначительное усиление сухости. В этом случае пациентам было рекомендовано после процедур дополнительно наносить смягчающие и гидратирующие средства (крем "Атодерм РР" или крем "Постгелиос"), разработанные специально для устранения подобных явлений после процедур фототерапии.

Таким образом, побочные эффекты от проводимой фототерапии УФБ-лучами 311 нм сводились только к развитию минимальных фототоксических (в виде фотодерматита, сухости кожных покровов и зуда) явлений, которые не требовали прекращения лечения и купировались либо самостоятельно к концу курса лечения, либо на фоне минимальной корригирующей терапии.

Наблюдение за больными псориазом, получившими фототерапию УФБ-лучами 311 им, проводили постоянно в течение 2 лет: до 1 года наблюдались 35 больных, до 1,5 года - 10 больных и до 2 лет - 25 больных. Состояние клинической ремиссии, наступившей после курса фототерапии, сохранялось у 60 больных на протяжении от 1 года до 2 лет.

Состояние клинической ремиссии в течение 2 лет сохранялось у 18 (30%) больных, в течение 1,5 года - у 33 (55%), в течение 1 года - у 9 (15%) больных.

Какой-либо зависимости продолжительности клинической ремиссии от метода (3-х или 4-х разовое облучение в неделю) фототерапии выявлено не было.

Рецидив заболевания развился у 10 (14,3%) больных, из них у 3 через 9 мес, у 5 через 12 мес, у 2 через 15 мес. Как показали результаты опроса, у 5 больных рецидивы псориаза возникли в связи с нервно-эмоциональными нагрузками, у 2 - после переохлаждения, а у 3 больных причины появления новых высыпаний установлены не были.

Необходимо отметить, что при рецидиве заболевания у 5 больных высыпания были единичными и требовали проведения только местной терапии. У остальных 5 пациентов клиническая картина соответствовала таковой до проведения узкополосной фототерапии и носила распространенный характер. Таким образом, повторный курс фототерапии получили 5 больных псориазом по методике 4-х разового облучения в неделю (по желанию больных), у которых в результате лечения было достигнуто клиническое излечение.

Таким образом, узкополосная фототерапия УФБ-лучами 311 нм является высокоэффективным методом лечения псориаза, с помощью которого удается достичь стойкой длительной ремиссии. Существенной разницы в основных показателях фототерапии при проведении методики 3-х или 4-х разового облучения в неделю нет, однако при повторном курсе фототерапии в случае возникновения рецидива клиническое излечение наступает в более короткие сроки, при этом сокращаются количество процедур и общая доза УФБ. Метод хорошо переносится больными с минимальными побочными явлениями в виде фототоксических реакций.

Литература:

1. Владимиров В.В., Владимирова Е.В. // Клин. дерматол. и венерол. - 2010. - № 3. - С. 82-86.
2. Олисова О.Ю., Богадельникова А., Микрюков А.В., Верхоmypoвa Е.Г. // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2007. - № 7. С. 38-42.
3. Boztepe G., Karaduman A., Sahin S. 11 Int. J. Dermatol. — 2006. Vol. 45, N 3. - P. 245-250.
4. Snellman E., Strozyk M., Segerback D. et al. // Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. - 2003. - Vol. 19, N 6. - P. 281-286.